本文时代周报 作者：阿力米热

李叔退休后，从老家广东茂名搬到广州与子女同住。但一次看病经历让他犯了难：两地在住院起付线、报销比例等具体政策有差异。为此，他需要办理异地就医备案，而备案分为“临时”和“长期”两种类型。

这让他感到困惑：办理哪种备案报销比例更高？以后回到茂名若要看病，又得重新办理一次手续吗？

李叔的困扰并非个例。各地医保政策存在差异，跨市就医已成为许多人需要解决的问题。

针对这一普遍问题，政策层面已经注意到并着力解决。11月27日，国务院常务会议部署推进基本医疗保险（包括两种类型：城镇职工医保、城乡居民医保）省级统筹工作。

会议提出，指导各地因地制宜分类施策，合理确定省级统筹的基金管理模式，提高基金使用效率；协调推进基本医保省级统筹和分级诊疗制度建设，加快推动优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力建设，完善医保支付和服务价格调节机制，更好满足群众就医需求。

换句话说，省级统筹的核心要义，在于基于各地特点，更科学、更有效地配置和使用医保基金，从而推进分级诊疗、医疗卫生强基工程、优质医疗资源均衡布局。

这意味着，对于李叔这样的参保人而言，未来跨市就医的便捷性、待遇保障将大幅提高，无论是县城还是省城的医院，医院的服务能力也有望提升。

不过，医保省级统筹远非简单的政策统一，而是一项充分考虑在地化的系统工程。

至少18个省市区推进统筹

基本医疗保险制度的发展经历了三个阶段：从最初的分散管理，到全面推行地市级统筹，再逐步迈向省级统筹。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在制度初创期有效激发了地方的主动性，迅速将医保网络覆盖到城镇职工。

随着全民医保体系的建立与完善，尤其是城乡居民医保制度的整合，提升统筹层次以追求医保资源更大范围的公平与效率。

到2020年，国家明确实施医保省级统筹的思路和要求。鼓励有条件的省市区按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。至此，省级统筹推进步伐明显加快。

2021年、2022年、2024年和2025年的政府工作报告均提到“推动基本医疗保险省级统筹”。落实过程中，各省份主要通过“统收统支”与作为过渡的“调剂金”两种模式推进此项改革。

在统收统支模式下，地方医保基金收入全额上交到省级，构成省级层面的统筹基金，由省级统一管理使用。

调剂模式下，地方基金收入按比例上交至省级，这些资金构成省级调剂资金，用于调剂各市医保基金的余缺。

就诊医生及患者 图源：图虫创意

据时代周报记者不完全统计，全国至少有18个地区开始逐步推进基本医保省级统筹。

具体来看，5个省市区实现基本医疗保险统收统支，将区域间政策和管理差异尽可能降到最低。分别为：北京、上海、天津、重庆、海南。

同时，四川、陕西、江西、辽宁、云南、贵州、宁夏7个省区，推进实施调剂金。

除此之外，西藏、青海、山西、安徽4个省区实施城乡居民医疗保险省/自治区级统筹调剂；山东、福建2个省份实施城镇职工医保基金全省统筹调剂制度。其余省区正在征求意见或先实现市级统筹。

综合来看，已实现医保“统收统支”的地区，为直辖市或地理面积较小的省份。这些地区的共同特点是贫富差距较小、发展较为均衡，行政管理层级相对简单。因此，医疗资源与政策更容易实现统一规划和协调。

另外，如四川、贵州、陕西、江西、云南等省份，省内不同区域间（尤其是城乡之间）的发展水平、人口结构、医疗资源差距较大。因此，它们现阶段普遍选择了推行省级调剂金模式（如四川、贵州），而非一步到位的“统收统支”。

提高保障、互助共济

医保改革虽历经多年，为何当前仍需推动省级统筹？

根据国务院常务会议的部署，可以总结为两方面：保障和共济。即满足群众就医需求、均衡医疗资源；建立基金共济机制，缓解医保基金压力提升其可持续性。

具体来看，由于各地经济社会发展水平、财力状况、人口结构不同，医疗资源、医保政策存在差异性，群众医保报销也会有所不同。

以李叔所在的广东地区为例。广州作为省会城市，城镇化水平高且人口结构多元。

数据显示，2024年末，广州常住人口达1897.8万人，此前媒体分析2023年广州人口流入结构时指出，省内流入约占四成，流入主要来源地是湛江、茂名、揭阳等。

持续的人口流入，直接带来了大量的跨区域就医需求。与此同时，2024年末广州集聚各类医疗卫生机构7141家，包括48家三甲医院。

相比之下，茂名作为普通地级市，2024年末常住人口627.32 万人，常住人口城镇化率48.11%，低于全省均值，城乡差异较为明显。且茂名目前仅有7家三甲医院，从常住人口与三甲医院数量对比来看，茂名每90万人有一家三甲医院；而广州约40万人就有一家三甲医院。

除了医疗资源有所差异，据时代周报记者梳理，广州与茂名两地在住院起付线、报销比例上有所差异。正因如此，参保人跨市就医时，就必须履行一项前置程序：提前办理异地就医备案。

医保省级统筹的出现，会方便群众跨区就医结算变省域内“异地就医”为“一地就医”。

等待看病的患者 图源：图虫创意

实际上，医保报销水平受多重客观因素影响，除经济发展程度外，还涉及地区医疗成本、人力资源结构等深层差异。

因此，国家近些年相应采取了包括推动分级诊疗、优化异地就医直接结算在内的多种方式，来应对政策差异带来的挑战。推进医保省级统筹，也是这众多举措中的一环，旨在从更高层面进行协调与整合。

医改专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才在接受时代周报记者采访时表示，推进医保省级统筹，其意义远不止于统一政策条款、方便群众跨区就医结算，在于将有限的医保资金用于提升整个医疗服务体系。

这意味着，医保不仅要解决“看病钱”的问题，更要作为“支付杠杆”，用于强化基层服务能力、激励产业创新，保障百姓看得好病、防得住病。

“省级统筹的关键在于‘统筹’而不是‘统一’，是要在全省范围内协同规划和调配资源，解决省内医疗资源不均衡的难题，从而系统性提高全体参保群众的待遇保障水平，而非简单一刀切。”徐毓才表示。

除此之外，医保省级统筹的另一个作用是援助发展相对滞后、老龄化程度较高的地区，缓解医保基金支出压力，增强可持续性。

随着城市化进程加快，全国人口流动呈现出明显的区域性趋势：大量劳动力持续从东北、中西部地区向东南沿海经济发达城市集聚。而人口流向直接决定了医保基金的流向。与此同时，老龄化程度仍在加深，使得医疗费用的快速增长，医保基金支出不断增加。

以辽宁为例，2024年辽宁人口减少了27万人。其中自然人口减少22.1万人、人口净流出4.9万人。

《2024年度辽宁省老龄事业发展公报》显示，2024年辽宁65岁及以上老年人口超过900万人‌，占全省总人口的21.9%，已进入重度老龄化社会。此外，2024年辽宁的出生率为4.32‰，排全国倒数第三。

人口减少、老龄化与少子化的多重叠加，就意味着，依靠增加年轻参保人数来缓解医保支付压力的方式，操作空间较为有限。

为了应对以上问题，辽宁省在2024年推进省级统筹时就明确提出，“设立职工医保省级调剂金。省级调剂金主要用于调剂解决相关市参保人员年龄结构造成的潜在医保基金运行风险。”

具体操作上，根据各市在职退休比和基金状况，让有富余的地区按规则贡献调剂金，让有压力的地区按程序申请支援，以此健全基金风险防控体系，优化医疗保障公共服务，提升管理服务效能。

成效几何？

部分实践证明，医保省级统筹有效提升了参保群众的待遇保障水平。

以海南为例，2020年1月1日起，海南就开始医保基金全省统收统支。统收统支后，报销比例提升、保障范围更广，应对重大疫情和突发公共卫生事件能力变强。

在报销待遇上，海南解决了原城镇居民医保无普通门诊统筹、原新农合进口药物不能报销等问题，三级定点医疗机构报销比例提升至65%，门诊慢特病病种由25个增加至40个。并且，医保年度报销上限提高，城乡居民医保从37万元提至45万元，城镇职工医保翻倍。

然而，凡事都有两面性。

徐毓才认为，在更高层次制定统筹政策时，还需警惕 “马太效应”。即病人大量流向少数大医院，导致这些医院医保支出激增；为了维持医院正常运转，医保基金可能又不得不向其倾斜，形成强者愈强、花费愈多的循环，反而加大全省基金控费难度。

这种资源的自发集中不仅体现在患者选择上，医疗机构本身也存在。

各地的顶尖医院凭借其品牌与声誉，持续吸引顶尖专家、先进设备与管理资源，从而获得更多支持，吸引更多的病人，从而扩大规模，招募更多的好医生，形成虹吸效应。

基本医疗保险 图源：图虫创意

时代周报记者在梳理各省政策时发现，2025年7月底，河南医保局在答复提案意见时明确表达了上述担忧。

从河南省实际看，目前实现政策统一规范、基金调剂平衡的省级统筹还存在一定风险和困难，异地就医成为“一地就医”对医疗资源、优秀医疗人才、患者、基金支出等方面的虹吸效应，将不利于分级诊疗和基层医疗机构服务能力的提升。

针对这一结构性难题，国家层面的应对策略是推动制度的系统性整合，引导医疗资源合理布局与利用。

2025年6月，医疗保障法（草案）提交全国人大常委会审议。该草案旨在构建覆盖医保全链条的统一法律框架，以解决因法规分散而长期存在的制度 “碎片化” 问题。

具体而言，草案明确强调支持分级诊疗体系发展，其重要意图正是从制度层面引导和规范就医秩序，平衡患者向大医院过度集中的趋势，从而在更高层级统筹中防范资源虹吸风险，促进医疗体系的整体均衡。

同时，草案提出推进基本医保省级统筹，并将职工大额医疗费用补助、居民大病保险等关键要素的筹资与待遇确定权赋予省级部门，旨在通过上移并规范管理权限，强化省级政府的规划与调剂能力。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明在接受时代周报记者采访时表示，这标志着医保运行进入精细化管理的新阶段，需要通过持续开展存量改革，来促进全国统一医保大市场的形成与发展。

徐毓才补充道，提升统筹层次必须与相应的管理能力建设同步，“智小而谋大，力小而任重是行不通的”，各地应依据自身条件因地制宜。

同时，若将省级统筹的主要目的简单理解为“调剂余缺”，在实践中可能催生逆向激励，如变相鼓励收不抵支的地区安于现状，同时挫伤基金运行良好地区的积极性。长期来看，无助于提升整体管理效能，反而可能加剧全省基金池的压力。

在此情况下，徐毓才认为可借鉴三明医改的经验，推行 “县域医共体”建设与“医保基金打包支付” 。具体而言，即按县域、按人头、按年度将医保基金打包给牵头医院，实行“超支不补、结余留用”，参保居民的医疗费用由当地医院直接结算。

这一调整将医保基金的“钱袋子”交到医院手中，能倒逼医院主动管控成本、减少浪费，抑制过度医疗。同时，通过牵头医院的辐射带动，可以有效提升基层医疗机构服务能力。